Notificación de sospecha de incidente adverso – Solo para Perú Datos del notificador (requerido) Nombre Apellidos Email Teléfono Ocupación Centro laboral Dirección Ciudad Datos del paciente (omitir si se trata del mismo notificador) Email Teléfono Ocupación Centro laboral Dirección Ciudad Datos del producto (requerido) Nombre Código o modelo Número de serie o lote Número de registro sanitario Incidente adverso (requerido) ¿Cuándo ocurrió? ¿Dónde ocurrió? Temporalidad ¿En qué momento ocurrió? —Please choose an option—Antes de usarDurante el usoDespués del usoSe desconoce Consecuencia en el paciente —Please choose an option—No tuvo consecuenciasLesión temporalProdujo o prolongó su hospitalizaciónRequiere intervención quirúrgicaLesión permanenteMuerteOtros (especificar en la siguiente casilla) Explique brevemente el incidente adverso Enviar ¡Gracias por contribuir a la mejora de la salud!
